Menu
11.07.2014| Ермолай| 1 комментариев

Сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста И. И. Сахарчук, И.И. Пархотик

У нас вы можете скачать книгу Сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста И. И. Сахарчук, И.И. Пархотик в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

Однако, общая тенденция гериатрической фармакологии к более низким дозам диуретиков сохраняется. Использование сердечных гликозидов у престарелых без клинически очерченных признаков СН нецелесообразно. Это связано с высокой возможностью развития побочных явлений, отсутствием четких данных об эффективности препаратов и сведениями о том, что сердечные гликозиды у пожилых людей могут даже увеличивать летальность.

Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови у пожилых в 1, раза выше, чем у лиц среднего возраста. Отсюда следует вывод о том, что в гериатрической практике следует использовать уменьшенные в 1, раза дозы сердечных гликозидов. Возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики определяют не только выраженность кардиотонического эффекта, но и быстроту наступления гликозидной интоксикации.

При этом высока угроза побочных явлений при гликозидотерапии. Сердечные гликозиды дигоксин в гериатрической практике назначают при ХСН только по строгим показаниям. Это — тахиаритмическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии.

Целесообразность назначения дигоксина больным с ХСН с синусовым ритмом сомнительна из-за отсутствия в подобной ситуации существенного улучшения гемодинамики. Методика гликозидотерапии в гериатрической практике включает период начальной дигитализации период насыщения и период поддерживающей терапии.

В обычных, не ургентных случаях, насыщение сердечными гликозидами проводят медленно в течение 6—7 дней. Ежедневно вводят фиксированную суточную дозу препарата в 2 приема. Подобный темп введения способствует предотвращению аритмогенного действия препаратов. Следует отметить довольно частые неврологические симптомы у пожилых и престарелых: Своеобразными факторами риска гликозидной интоксикации в старческом возрасте являются усиление адренергических влияний на сердце, гипоксия, дистрофия миокарда, дилатация полостей, а также нередкое взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами табл.

Таблица 5 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами. Следует указать на широкое использование при гликозидотерапии в гериатрической практике различных метаболических средств АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, неотон, предуктал и др. Толерантность к нитратам является реальной проблемой у пожилых с ИБС. Нитроглицерин у гериатрических больных часто вызывает головную боль, тошноту, снижение АД с рефлекторной тахикардией.

Противопоказаниями к назначению нитратов являются выраженная артериальная гипотензия, глаукома, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление. Пролонгированные препараты нитроглицерина сустак, нитронг, нитромак, нитросорбид, изомак, изокет, изодинит и др. Через несколько недель у части больных наступает привыкание к нитратам. Эффективность препаратов заметно снижается и, что практически важно, не возрастает при увеличении разовых и суточных доз.

Гемодинамического и антиангинального действия нитратов не наступает. В подобных случаях следует постепенно уменьшать дозы нитратов вплоть до полной отмены. Возможно использование мононитратов — оликарда, моночинкве и др. Прямые вазодилататоры нитроглицерин и его дериваты, изосорбида динитрат, мононитраты и др. Применение обозначенных препаратов позволяет добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда. В последние годы появились материалы о кардиопротективном эффекте мононитратов оликард, моночинкве и др при ХСН.

При их назначении с другими кардиотропными препаратами иАПФ, сердечные гликозиды и др. Головную боль связывают с венозным стазом, резкой артериолодилатацией сосудов головного мозга.

При применении гидралазина гидрохлорида апрессин у пожилых чаще, чем у людей среднего возраста, возникают головная боль, тошнота и рвота, сердцебиение, гиперемия кожных покровов, чувство жара и жжения в глазах. Использование нитропруссида натрия и празозина у пожилых, особенно без детального клинического и гемодинамического контроля, может сопровождаться побочными явлениями в виде головной боли, тошноты и рвоты, болей в животе, гипертермии, раздражительности, увеличении числа приступов стенокардии.

Они потеснили в гериатрической практике сердечные гликозиды и периферические вазодилататоры. К числу возможных побочных эффектов иАПФ относятся кожная сыпь, сухой кашель, потеря вкусовых ощущений, гломерулопатия протеинурия , чрезмерная артериальная гипотензия. При назначении иАПФ пожилым требуются исключение предшествующей почечной патологии диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит в стадии ХПН, тщательное титрование дозы препарата для предотвращения неуправляемой артериальной гипотензии.

Именно у пожилых с ХСН целесообразно использование иАПФ с отчетливым длительным, пролонгированным действием, не вызывающих гипотензию первой дозы. Это актуально для больных с инфарктом миокарда со скрытой СН; они могут использоваться при сохраненной систолической функции ЛЖ, препятствуя развитию явной СН и продлевая период до возникновения декомпенсации.

Выявлено позитивное воздействие иАПФ на расстройства сердечного ритма, атерогенез, функцию почек и др. Лечение следует начинать с минимальных доз: Дозы удваиваются каждые дней. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Назначение иАПФ требует учета ряда моментов: Учитывается, прежде всего, антитахикардиальное действие препарата, его влияние на подавление нейрогуморальных факторов СН. Начальная разовая доза пропранолола не должна превышать 10 мг, затем — 20 мг, а суточная — 80 мг. Разовая доза метопролола не должна превышать 12, мг, суточная — мг. Сама ХСН значительно усугубляет дефицит калия, характерный для пожилых из-за сокращения его количества в пищевом рационе, снижения эффективности реабсорбции калия в почках и уменьшения сухой массы тела, поэтому пациенты старших возрастных групп особенно склонны к гипокалиемии.

Недооцененными проблемами пожилых, усугубляемыми терапией диуретиками, являются задержка мочи и ее недержание. Факторами риска их развития являются возраст и терапия связанной со старением сопутствующей патологии.

Значительная часть пациентов с легкими или умеренными симптомами недержания или задержки мочи предпочитает не сообщать об этом, если врач не спрашивает о мочеиспускании специально, предпочитая избегать приема диуретиков. При проблемах с передвижением мочегонная терапия может нарушать повседневную активность больных старшего возраста, а выраженное уменьшение внутрисосудистого объема на фоне применения диуретиков при преимущественно диастолической дисфункции левого желудочка способно снизить сердечный выброс и вызвать гипотензию, к которой пожилые особенно чувствительны.

Для уменьшения степени выраженности побочных эффектов терапии мочегонными средствами больных ХСН старшего возраста предлагается деление их дозы на несколько приемов или ее уменьшение при симптомах гипоперфузии или нарастании почечной недостаточности во время титровании доз блокаторов нейрогормонов; исключение приема диуретиков в конце дня во избежание никтурии; назначение минимальных доз мочегонных, необходимых для стабильного веса и симптоматики при длительном лечении, контроль функции почек и электролитного баланса при каждом изменении в терапии.

Для исключения почечной дисфункции и гиперкалиемии пациентам должны быть даны рекомендации о немедленной отмене препарата при развитии диареи или других состояний, приводящих к обезвоживанию. Дигоксин длительное время был основой терапии застойной ХСН. И хотя в результате анализа данных, полученных в исследовании DIG, эффект в отношении общей смертности не получен, в действующих национальных и европейских рекомендациях его назначение рекомендовано для контроля симптомов и уменьшения случаев госпитализации при тяжелой ХСН и снижении фракции выброса левого желудочка либо при выраженной сердечной недостаточности в сочетании с тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

Однако возраст являлся и независимым фактором риска развития осложнений терапии дигоксином токсичность, госпитализация из-за токсичности.

Таким образом, назначение дигоксина у пожилых требует применения более низких доз препарата и тщательного контроля симптомов и лабораторных показателей функции почек в процессе лечения. В среднем при госпитализации пожилых с диагнозом ХСН определяют еще пять нозологических форм. По зарубежным источникам, чаще всего это СД, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания легких, анемия и депрессия.

По отечественным данным самая распространенная сопутствующая патология: Сочетание нескольких нозологических форм значительно затрудняет процесс диагностики и подбора терапии. Так, симптомы, характерные для сердечной недостаточности одышка, отеки голеней или ночное ортопноэ могут возникать при ожирении, тахиформе фибрилляции предсердий, коронарной недостаточности, нарушениях гемодинамики с перегрузкой объемом например, при почечной недостаточности или при увеличении постнагрузки например, при гипертоническом кризе.

Изменяют выраженность одышки и толерантность к физическим нагрузкам хронические заболевания легких. Анемия, возникающая у больных старшего возраста вследствие хронических заболеваний болезни почек, злокачественные опухоли , медикаментозных вмешательств применение нестероидных противовоспалительных препаратов, варфарина и других лекарственных средств, способствующих кровопотерям или недостаточного поступления в организм железа, фолиевой кислоты, витамина B1, не только усиливает симптомы ХСН, но и является независимым негативным предиктором прогноза.

Депрессивные и тревожные нарушения у стариков увеличивают количество симптомов, затрудняют оценку жалоб, снижают эффективность лечения ХСН и повышают частоту госпитализаций. У госпитализированных по поводу ХСН пациентов депрессия значимо и независимо связана со снижением выживаемости. С повышенной смертностью ассоциированы у пожилых падения с переломом бедра, их риск может повышаться при стандартном лечении ХСН из-за постуральной гипотензии; когнитивных нарушений; недержании мочи.

Почечная недостаточность связана у пациентов с ХСН с увеличением риска побочных эффектов лекарственных препаратов, применяемых для лечения, более высокой частотой госпитализации и неблагоприятным прогнозом.

Таким образом, у лиц старшего возраста сочетанная патология при ХСН может не только представлять дополнительные сложности при ведении больных, но и определять их прогноз жизни. В то же время это неизбежно приводит к полипрагмазии, политерапии, увеличению частоты побочных эффектов медицинских препаратов и нежелательных лекарственных взаимодействий. Так, нестероидные противовоспалительные препараты приводят к задержке почечного натрия и жидкости, снижают эффективность ИАПФ и могут вызвать сердечную недостаточность даже у пациентов, не имеющих повышенного риска.

При сочетании их с диуретиками риск госпитализации по поводу ХСН у лиц старше 55 лет увеличивается в два раза, а совместный прием со спиронолактоном значительно повышает вероятность гиперкалиемии и нарушения функции почек. С целым рядом проблем связано медикаментозное лечение депрессии. А может и не интересно. Наши контакты Связь с администрацией. Всесторонне освещены вопросы лечения больных пожилого и старческого возраста с недостаточностью кровообращения сердечными гликозидами, мочегонными средствами, витаминами, гормонами, лечебной физкультурой, соответствующей диетой, а также средствами патогенетической терапии.

С учетом особенностей клинического проявления сердечной недостаточности у больных различных возрастных групп регламентированы принципы выбора соответствующих лечебных средств в комплексной терапии, их дозировки и продолжительности лечения, а также рационального сочетания с диетотерапией, лечебной физкультурой, использованием кислорода и др.

Книга рассчитана на врачей-терапевтов, геронтологов, хирургов, занимающихся проблемами сердечно-сосудистой хирургии, и научных Сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста.